醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，如何加強(qiáng)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管？近日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。

　　隨著醫(yī)保領(lǐng)域改革深入推進(jìn)，DRG、DIP支付方式改革、門診共濟(jì)改革的實(shí)施等，在便民、利民、暖民的同時(shí)，也給基金監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)，亟須建立健全常態(tài)化監(jiān)管的制度機(jī)制，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸬陌踩拙€。

　　我省始終把加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，堅(jiān)持建制度打基礎(chǔ)、嚴(yán)監(jiān)管重查處，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革和常態(tài)化監(jiān)管。截至2023年9月底，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)20.8萬(wàn)家次，處理違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)8.49萬(wàn)家次，暫停醫(yī)保服務(wù)5446家，解除服務(wù)協(xié)議893家，行政處罰3306家，拒付追繳醫(yī)?；?2.23億元，為護(hù)佑中原人民生命健康提供了堅(jiān)實(shí)保障。

　　為了加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，著力解決工作實(shí)踐中突出難點(diǎn)問(wèn)題，著眼構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，2023年5月27日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管做出全面部署。為貫徹落實(shí)《實(shí)施意見(jiàn)》，做實(shí)做細(xì)我省醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，省醫(yī)保局在深入基層醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研的基礎(chǔ)上，研究起草了我省《實(shí)施方案》。

　　開展常態(tài)化監(jiān)管

　　構(gòu)建全方位醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

　　《實(shí)施方案》明確，我省將開展常態(tài)化監(jiān)管，從飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督五個(gè)維度出發(fā)，以點(diǎn)、線、面相結(jié)合的方式推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化，更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、合理、規(guī)范、高效使用。

　　其中，飛行檢查是醫(yī)保基金監(jiān)管的一把“利劍”。省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門要聯(lián)合開展飛行檢查，按照“雙隨機(jī)、一公開”要求確定被檢查對(duì)象，制定并公開飛行檢查方案。細(xì)化工作流程，做好后續(xù)處置和整改落實(shí)工作，定期公布檢查結(jié)果，曝光典型案例。將基金使用效能情況、藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策執(zhí)行情況等納入飛行檢查內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)保制度改革協(xié)調(diào)、平穩(wěn)推進(jìn)。聚焦普遍性、典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問(wèn)題，及時(shí)匯總更新飛行檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題清單，為完善醫(yī)保政策、強(qiáng)化日常監(jiān)管、防范發(fā)生系統(tǒng)性問(wèn)題提供參考借鑒。

　　省醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長(zhǎng)王震介紹，我省積極探索建立省內(nèi)飛行檢查機(jī)制，采取地市交叉互查的模式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)和基金使用主體的全覆蓋和無(wú)禁區(qū)。2019年以來(lái)，共飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)405家，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)51家次，承辦醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司34家次，追回醫(yī)?；?.69億元。

　　同時(shí)，發(fā)揮各級(jí)醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門職能作用和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，常態(tài)化開展專項(xiàng)整治行動(dòng)。聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)行為，依托省數(shù)據(jù)共享交換平臺(tái)，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，強(qiáng)化案件線索通報(bào)，完善行刑銜接機(jī)制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦等制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮綜合監(jiān)管合力。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣，要織密扎牢監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，需要用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！秾?shí)施方案》提出，我省將依托省醫(yī)保信息平臺(tái)，推行“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管，強(qiáng)化行政檢查和執(zhí)法全流程指揮平臺(tái)應(yīng)用，加快推進(jìn)智能審核、智能場(chǎng)景監(jiān)控、大數(shù)據(jù)反欺詐“三位一體”智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程、全場(chǎng)景、全領(lǐng)域智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)上線應(yīng)用，動(dòng)態(tài)調(diào)整智能監(jiān)管規(guī)則，不斷提升智能監(jiān)控效能。加快推行大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管，構(gòu)建務(wù)實(shí)管用的大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)測(cè)模型，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，掌握欺詐騙保行為規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋槍?duì)性實(shí)施宏觀管控、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊。

　　近幾年，隨著打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理的深入開展，監(jiān)管力度不斷加大，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查、飛行檢查等多種形式的檢查實(shí)現(xiàn)常態(tài)化。迫于監(jiān)管的壓力，違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為日趨隱蔽，從表面看很難發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從后臺(tái)使用大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)、鎖定違法違規(guī)問(wèn)題，并對(duì)定性問(wèn)題進(jìn)行定量。例如，去年的“131專案”、“826專案”就是利用大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題線索。

　　王震表示，隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的持續(xù)深入推進(jìn)，對(duì)監(jiān)管的效能提出了更高的要求，人工現(xiàn)場(chǎng)抽單檢查已不能滿足高效監(jiān)管要求和新形勢(shì)下監(jiān)管需求，實(shí)行全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的大數(shù)據(jù)智能審核是當(dāng)前和今后基金監(jiān)管重點(diǎn)工作之一。

　　健全監(jiān)管機(jī)制

　　規(guī)范醫(yī)保基金使用行為

　　加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，需要各部門的協(xié)同配合。

　　醫(yī)?；鹗褂弥黧w數(shù)量眾多，且涉及藥品、耗材、診療規(guī)范、價(jià)格管理等多個(gè)領(lǐng)域，違法違規(guī)行為處理方面涉及按協(xié)議處理、行政處罰、違法犯罪刑事處罰等方面，監(jiān)管點(diǎn)多面廣鏈條長(zhǎng)，監(jiān)管難度大，靠一家單打獨(dú)斗，對(duì)欺詐騙保行為很難形成強(qiáng)力震懾和系統(tǒng)打擊，需要多部門綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法、信用聯(lián)合懲戒等手段進(jìn)行多維度打擊，增加違法犯罪成本。

　　《實(shí)施方案》指出，依托“河南鏈”線上平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)保部門與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門的貫通協(xié)調(diào)，推進(jìn)信息互聯(lián)互通、共享共治共用，實(shí)現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。運(yùn)用大數(shù)據(jù)聚類分析和深度學(xué)習(xí)技術(shù)，加強(qiáng)類案研判和模型研發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處跨專業(yè)、跨部門、跨領(lǐng)域的涉及醫(yī)保基金使用的違法違規(guī)案件。加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法事前、事中、事后有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。加強(qiáng)醫(yī)保部門與法院、檢察院和公安等部門會(huì)商研究，及時(shí)解決調(diào)查取證和法律適用難題。落實(shí)行紀(jì)銜接機(jī)制，及時(shí)將涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

　　據(jù)王震介紹，今年以來(lái)，我省各級(jí)醫(yī)保部門聯(lián)合當(dāng)?shù)丶o(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)生健康等部門，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局轉(zhuǎn)辦的“虛假住院”疑點(diǎn)線索開展專項(xiàng)整治，核查可疑線索4795條，處理參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員等39人；移交司法機(jī)關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家、參保人員9人，發(fā)揮了強(qiáng)大震懾作用。

　　河南省腫瘤醫(yī)院、鄭州人民醫(yī)院將智能監(jiān)控規(guī)則嵌入院內(nèi)信息系統(tǒng)，對(duì)違規(guī)用藥、耗材使用超標(biāo)等醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了事前提醒、事中管控、事后分析有機(jī)銜接，有效降低醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。

　　《實(shí)施方案》還提出，我省將逐步推行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員等信用主體分級(jí)分類管理。根據(jù)信用評(píng)級(jí)實(shí)行差別化管理，對(duì)失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過(guò)協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對(duì)失信醫(yī)藥企業(yè)，可按照規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)、醫(yī)藥集中采購(gòu)、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對(duì)失信參保人員，可按照規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況、醫(yī)保領(lǐng)域信用評(píng)價(jià)結(jié)果、失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單等信息納入“信用河南”平臺(tái)，強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。完善信用修復(fù)、異議申訴等機(jī)制，維護(hù)信用主體合法權(quán)益。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，強(qiáng)化自我約束、自我管理。據(jù)王震介紹，開封市承擔(dān)國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)任務(wù)，探索建立了以信用管理為基礎(chǔ)，協(xié)議管理、行政管理三者相互協(xié)同的“三位一體”的基金監(jiān)管新模式，為我省乃至全國(guó)醫(yī)保信用管理深入推進(jìn)提供了開封經(jīng)驗(yàn)、開封智慧。

　　織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)

　　推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局

　　為織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)，《實(shí)施方案》進(jìn)一步細(xì)化明確了行政部門的監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理的主體責(zé)任、行業(yè)部門的主管責(zé)任和地方政府的屬地監(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)形成齊抓共管的綜合治理格局。

　　各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)對(duì)本級(jí)及所屬行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議履行和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控等方面的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范開展業(yè)務(wù)。加強(qiáng)對(duì)承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，提升基金結(jié)算賠付效能。強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用以及參保人員醫(yī)保基金使用情況等方面的監(jiān)督檢查。

　　各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部全流程管理；提高日常審核能力，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審核；通過(guò)全省醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行全面審核，對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠枰跃芨丁?duì)協(xié)議期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況進(jìn)行核查。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在日常審核、稽核檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為金額較大的，或作出中止、解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時(shí)向同級(jí)醫(yī)保部門報(bào)告；發(fā)現(xiàn)或接收的問(wèn)題線索應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保部門處理的，要及時(shí)移交處理。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省醫(yī)?；藰I(yè)務(wù)以及省直定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、協(xié)議等情況的日常監(jiān)測(cè)、核查等工作。

　　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)規(guī)范管理，落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)要求，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗(yàn)、醫(yī)保目錄適用認(rèn)定、記錄和檢查檢驗(yàn)報(bào)告存檔等工作。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格考評(píng)制度，制度化落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策，開展醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)，落實(shí)醫(yī)保信用承諾制度。

　　同時(shí)，全面推行行政執(zhí)法責(zé)任制，推進(jìn)行政執(zhí)法崗責(zé)體系建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”。嚴(yán)格責(zé)任追究，縣級(jí)以上政府要切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L(fēng)險(xiǎn)隱患或造成嚴(yán)重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。

　　《實(shí)施方案》是繼河南省人民政府辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施意見(jiàn)》后出臺(tái)的又一份針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要文件。王震表示，開展醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，是有效維護(hù)基金安全的重要舉措，對(duì)于保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。（王靖）

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